Aortendissektion

Aortendissektion: Längsspaltung der mehrschichtigen Aortenwand, die durch einen Einriss der Gefäßinnenhaut und das "Einwühlen" von Blut in die Gefäßwand entsteht. Der neu gebildete Spalt oder Tunnel in der Gefäßwand kann bis zu mehreren Zentimetern lang werden. Gefährdet sind vor allem Patienten mit Bluthochdruck, Arteriosklerose oder angeborenen Bindegewebserkrankungen; Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Tritt die Aortendissektion akut auf, ist sie ein lebensbedrohlicher Notfall mit ~ 20 % Sterblichkeit trotz Krankenhausbehandlung und Operation. In manchen Fällen entwickelt sie sich langsam, macht keine Beschwerden und wird vom Arzt zufällig bei einer Routineuntersuchung mittels Ultraschall entdeckt. Hier kann unter strenger Blutdruckkontrolle zugewartet werden. Je nach Lage und Entwicklung der Aortendissektion kommen dann eventuell die operative Einbringung einer Gefäßprothese oder die Aortenreparatur durch einen Katheter als therapeutische Maßnahme in Betracht.

Symptome und Leitbeschwerden

• Plötzliche, starke reißende und schneidende Schmerzen in Brustkorb oder Rücken, die oft nach körperlichen oder psychischen Belastungen auftreten.

Wann zum Arzt

Bei oben genannten Beschwerden sofort den Notarzt rufen!

Die Erkrankung

Die Aortenwand besteht wie jedes Blutgefäß aus mehreren Gewebeschichten. Wenn die innerste Schicht, die Intima, einreißt, dringt Blut in die Aortenwand ein und wühlt sich zwischen den einzelnen Gewebsschichten innerhalb der Aortenwand immer weiter vor. Dadurch spaltet sich die Aortenwand auf. Dieser Dissektionsspalt kann sich wie ein Tunnel über weite Strecken der Aorta fortsetzen. Manchmal reißt die Intima an einer weiter entfernten Stelle erneut ein und das Blut gelangt aus dem Dissektionsspalt wieder zurück in das echte Gefäßinnere.

Es gibt eine ganze Reihe von Ursachen und Risikofaktoren, die zu einem Einriss der Gefäßinnenwand und einer nachfolgenden Dissektion der Aorta führen können. An vorderster Stelle stehen Veränderungen der Gefäßinnenwand durch altersbedingte degenerative Prozesse, Arteriosklerose und Bluthochdruck. Angeborene Bindegewebserkrankungen wie das Marfan-Syndrom oder das Ehlers-Danlos-Syndrom begünstigen die Dissektion ebenso wie entzündliche Gefäßerkrankungen. Weitere Risikofaktoren sind das Aortenaneurysma, ärztliche Eingriffe an der Hauptschlagader und Verletzungen.

Verlauf

Die akute Dissektion macht sich bemerkbar durch plötzlich auftretende, stärkste Schmerzen (sog. Vernichtungsschmerz) im Rücken, der Brust oder dem Oberbauch. Hierbei handelt es sich um einen potenziell lebensbedrohlichen Notfall!

Die chronische Form entsteht langsamer und ist meist ein Zufallsbefund, weil sie zunächst keine Beschwerden verursacht. Manchmal heilt eine Aortendissektion auch von selbst, und zwar, wenn das Blut im Dissektionsspalt gerinnt und sich der Tunnel dadurch wieder verschließt. Im günstigsten Fall bleibt der Einriss dadurch dauerhaft verschlossen, manchmal reißt die Wand jedoch an dieser reparierten Stelle erneut ein und der Defekt muss doch chirurgisch versorgt werden.

Formen

Bei der Aortendissektion unterscheiden die Ärzte anhand der sog. Stanford-Klassifikation 2 Typen, die vor allem bei der Planung der Therapie eine Rolle spielen:

• Beim Typ Stanford A betrifft die Dissektion den aus dem Herzen aufsteigenden Teil der Aorta (Aorta ascendens). Typ A kommt am häufigsten vor (etwa 65 % der Fälle).
• Typ Stanford B umfasst alle Aortendissektionen ohne Beteiligung der Aorta ascendens, also Aufspaltungen, die frühestens am Aortenbogen beginnt (etwa 10 %) oder dahinter, d. h. im absteigenden Teil der Aorta (Aorta descendens, 20 %). Dissektionen im Bauchraum sind mit 5 % der Fälle sehr selten.

Komplikationen

Gefürchtete Komplikationen sind:

• Die zerteilte Gefäßwand wölbt sich in das Gefäßinnere vor und engt es ein, Folge sind Durchblutungsstörungen in Bereichen hinter der Dissektion, z. B. im Gehirn.
• Die Gefäßwand platzt nach außen auf und verursacht schwerwiegende innere Blutungen in den Brustkorb oder den Bauchraum.
• Gefäßabgänge werden verlegt und es kommt zu schweren lokalen Durchblutungsstörungen mit Folgen wie einem akuten Koronarsyndrom, Schlaganfall, Querschnittslähmung, Darmarterienverschluss, akutem Nierenversagen oder einem akuten Beinarterienverschluss.
• Es bildet sich ein Hämatom innerhalb der Aortenwand.

Diagnosesicherung

Bei einem Notfallpatienten mit Verdacht auf eine Aortendissektion bestätigen die Ärzte die Diagnose sowie eventuelle Komplikationen mit bildgebenden Verfahren wie

• CT, MRT
• Echokardiografie, transösophagealer Echokardiografie (TEE)
• Farbduplexsonografie
• EKG.

Weil die chronische Aortendissektion meist keine Beschwerden verursacht, wird sie häufig als Zufallsbefund entdeckt, z. B. im Rahmen eines Bauchultraschalls. Danach kommen auch hier die oben genannten bildgebenden Verfahren zum Einsatz, um Ausmaß und Lage abzuklären und zu entscheiden, ob die Aortendissektion operiert oder zunächst nur engmaschig kontrolliert werden muss.

Differenzialdiagnosen. Leitsymptom der akuten Aortendissektion ist der plötzlich einsetzende, vernichtende Schmerz in Brustkorb, Bauch oder Rücken. Ähnlich starke Schmerzen können beispielsweise durch einen Herzinfarkt, eine Nieren- oder Gallenkolik, eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung oder einen Bandscheibenvorfall verursacht werden.

Behandlung

Die akute Aortendissektion ist ein lebensbedrohlicher Notfall! Zunächst stabilisieren die Ärzte den Kreislauf, senken einen erhöhten Blutdruck auf systolische Werte um 110–120 mmHg ab und bekämpfen die Schmerzen mit Opioiden (z. B. Morphin). Parallel dazu sichern sie die Diagnose und entscheiden über die Therapie.

Stanford A-Dissektionen werden immer sofort operiert. Dabei ersetzen die Chirurgen die gerissene Aorta ascendens mit einer Kunststoffprothese. Ist die Aortenklappe ebenfalls geschädigt, bekommt der Patient eine klappentragende Prothese eingesetzt.

Stanford-B-Dissektionen operieren die Ärzte nur dann sofort, wenn der Patient sehr starke Schmerzen hat oder Komplikationen auftreten. Dann setzen sie wie bei der Stanford-A-Dissektion eine passende Gefäßprothese ein. Ist eine offene Operation nicht möglich, versuchen die Ärzte, die Aorta über einen Katheter zu reparieren (Endovaskuläre Aortenreparatur, EVAR). Hierbei schieben sie den Katheter über die Leistenarterie bis zur Aorta vor und dichten die gerissene Stelle von innen mit einem Stent ab.

Weil die Sterblichkeit bei der Operation hoch ist, wägen die Ärzte vor allem bei einer chronischen, beschwerdefreien Dissektion Nutzen und Risiko immer sehr gründlich ab. Wird eine Aortendissektion nicht gleich operiert, sind halbjährliche Befundkontrollen erforderlich. Nicht selten erübrigt sich eine OP, wenn das Blut im Dissektionsspalt gerinnt und den Spalt wieder verschließt. Dehnt sich die Dissektion im weiteren Verlauf jedoch aus, empfehlen die Ärzte je nach Lage der Aufspaltung die offene chirurgische Operation mit Einsatz einer Gefäßprothese oder die Aortenreparatur mithilfe des Katheters.

Prognose

Trotz der deutlich verbesserten Behandlungsmöglichkeiten ist die Aortendissektion immer noch eine ernste Erkrankung mit schlechter Prognose. Bei Stanford-A-Dissektionen, die nicht operiert werden, beträgt die Sterblichkeit im ersten Monat 50 %. Von den operierten Patienten versterben immerhin noch 20 % im ersten Monat nach der Operation.

Stanford-B-Dissektionen haben eine bessere Prognose: 80–90 % der betroffenen Patienten überleben die nächsten 2 Jahre. Muss allerdings aufgrund von Komplikationen sofort operiert werden, beträgt die Sterblichkeit innerhalb des ersten Monats nach der Operation ebenfalls etwa 20 %.

Ihr Apotheker empfiehlt

Rät der Arzt, mit der Operation abzuwarten, sind folgende Maßnahmen wichtig:

• Achten Sie auf normale Blutdruckwerte! Sollten Sie unter Bluthochdruck leiden, kontrollieren Sie den Blutdruck regelmäßig und stellen Sie ihn mithilfe Ihres Arztes auf Werte unter 140/90 mmHg ein.
• Verhindern Sie Blutdruckspitzen, indem Sie schwere körperliche Arbeit meiden. Besonders wichtig ist auch die Regulierung des Stuhlgangs, Verstopfung und starkes Pressen müssen verhindert werden.
• Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob moderater Ausdauersport für Sie günstig ist. Auch beim Sport gilt es, Blutdruckspitzen zu meiden.
• Liegen bei Ihnen weitere Risikofaktoren wie Arteriosklerose oder Rauchen vor, packen Sie diese an. Tipps für einen gefäßgesunden Lebensstil finden Sie unter akutes Koronarsyndrom.

22.07.2023 | Dr. med. Dieter Simon in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski ; Bildrechte: Mladen Mitrinovic/Shutterstock.com